1. Datos Personales del/a alumno/a:

Nombre y apellidos(requerido)

Fecha de nacimiento(requerido)

Dirección(requerido)

Localidad (requerido)

Familiares de referencia

Teléfono de contacto:

Correo electrónico (requerido)

2. Datos del Centro al que asiste:

Nombre del centro:

Curso escolar:

---1º Primaria2º Primaria3º Primaria4º Primaria5º Primaria6º Primaria1º ESO2º ESO3º ESO4º ESO1º Bachiller2º BachillerFPUniversidad

Año de escolarización:
---198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014

Apoyo extra-escolar: SINO ¿Cuál?

3. Habilidades de aprendizaje

Marca la/s casilla/s donde observes más carencias:

cálculo/ razonamiento lógicoComprensión lectoraExpresión oralMemoriaConcentraciónAtenciónMotivaciónRelaciones socialesSeguimiento y cumplimiento de normas

---

4. Datos de interes

Deportes/Actividades que realiza:

Relación con sus iguales y familiares:

Medicación: SINO ¿Cuál?

Nivel de consciencia sobre sus dificultades
(1: Nada; 5: Muy consciente)

12345

Expectativas del/ apoyo/ terapia de AUSARTI: